医保支付方式改革：为患者与医院带来的新变革

在医疗领域，医保支付方式宛如一根指挥棒，引导着整个医疗体系的运作方向。近年来，我国持续深化医保支付方式改革，这一变革犹如一场及时雨，为患者和医院带来了诸多影响，关乎着每一个人的就医体验与医疗服务的未来走向。

传统支付方式之殇

过去，医保主要采用 “按项目付费” 模式。这种方式看似简单直接，医生开处方、做检查，医保按比例报销。但实际上，它存在诸多弊端。一方面，医务人员的劳动价值未得到充分体现。在这种付费模式下，立项、定价更侧重药品、耗材等物耗成本，医生开展高难度、高技术水平的诊疗行为，却难以获得与之匹配的经济补偿。而且，医疗质量和治疗结果与消耗项目多少并无必然联系，有时治疗效果不佳、住院时间长的病例，收费反而更高。

另一方面，由于医疗信息不对称以及治疗标准化程度低等问题，“过度检查”“过度医疗”“过度开药” 等乱象屡见不鲜。多收费、乱收费现象时有发生，导致医疗费用持续快速增长。这不仅给患者家庭带来沉重的经济负担，也让医保基金的安全面临严峻挑战。

改革破局，开启新篇章

为改变这一局面，国家医保局借鉴国际经验，大力推进医保支付方式改革，重点将 “按项目付费” 转变为 “按病种付费”，从 “为治疗过程付费” 迈向 “为治疗结果付费”。其中，DRG（疾病诊断相关分组）付费模式成为改革的重要抓手。

DRG 根据住院患者的疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将临床特征和医疗资源消耗相似的患者分为同一组，并为每组患者确定相应的费用标准，医保部门按照此标准 “打包” 支付给医疗机构。这一转变从源头改变了对医疗机构和医务人员的激励机制，促使他们从单纯追求多开项目获利，转变为通过控制成本、提高医疗效率来获得收益。

改革照亮患者就医之路

医保支付方式改革让患者切实受益。在深圳，自 2023 年全面推行按病种分值付费（DIP）改革以来，患者次均住院医疗费用同比下降 3.25%。例如，一位患有扁桃体和腺样体慢性病的患者，过去治疗费用约 1.4 万元，住院时间较长。医院为适应改革，优化诊疗方案，将术前检查和评估提前至门诊完成，住院时间缩短至 1 天，同时在保证治疗效果的前提下，将原本约 3000 元的高值耗材替换为 900 多元的耗材，治疗费用大幅降至 9000 多元，患者就医负担显著减轻。

在一些实施 DRG/DIP 付费的地区，患者的住院时间也明显缩短。过去，患者可能因不必要的检查和治疗在医院长时间停留，现在医疗机构为控制成本，会更加合理地安排诊疗流程，减少患者的住院天数，让患者能够更快康复回归正常生活。同时，部分地区落实基层病种 “同病同质同价” 政策，提高了基层医疗机构收治患者的积极性，引导患者就近就医，不仅节约了患者的交通、住宿等费用，还缓解了大医院的就诊压力，使医疗资源得到更合理的分配。

助力医院迈向精细化管理

对于医院而言，医保支付方式改革也是一次提升管理水平、实现高质量发展的契机。改革后，医院对医保收入有了更合理的预期，这促使他们主动加强成本控制，优化内部管理流程。

在某市，全市骨科通过改革产生了结余留用资金，达 1735.58 万元，例均结余 1130 元。在 12 家医疗机构中，10 家按 DRG 的收入与按项目计算的医疗费用相比出现 “盈余”。以 A 医院和 B 医院为例，在 IC2 组（髋、肩、膝、肘和踝关节置换术）中，A 医院平均住院天数为 7 天，例均费用 3.75 万元；B 医院平均住院天数为 11 天，例均费用 5.37 万元。时间和费用效率更高的 A 医院获得了更多收益，这激励着医院不断优化管理，提高医疗服务效率。

医院也更加注重提升医疗技术水平和服务质量。随着改革推进，医院的 CMI 值（病例组合指数，指数值越高表明医院治疗病例的技术难度越高）得到提高，三四级手术比例明显增加。例如，浙江省在全面实施 DRG 付费后，推动了检查检验结果全省互认，避免了患者在不同医院重复做检查，既节约了大量医疗资源，又提升了患者的就医体验。

共筑医疗新生态

医保支付方式改革是一项复杂而系统的工程，虽然在推进过程中可能会面临一些挑战，但从长远来看，它无疑为医疗行业的健康发展注入了新的活力。通过合理配置医疗资源、规范医疗行为、减轻患者负担、促进医院精细化管理，改革正在逐步构建一个更加公平、高效、可持续的医疗保障体系。

未来，随着改革的不断深入和完善，我们有理由相信，患者将享受到更优质、更经济的医疗服务，医院也将在改革的浪潮中不断提升自身实力，实现医疗事业与人民健康福祉的双赢。让我们共同期待医保支付方式改革为医疗领域带来更多积极的变化，为每一个人的健康保驾护