前言

为推动多元复合式支付，国家医疗保障局于2019至2020年相继印发了《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》《DIP病种目录库（1.0版）》，又于2021年印发《国家医疗保障局疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.1版）》。

截至2023年底，全国九成以上的医保统筹地区已实施DRG或DIP支付方式。随着DRG/DIP开展的深入，部分地方医保部门、医疗机构、医务人员反馈现行的分组不够精准、不足以贴近实际临床情况。为此，国家医保局统计分析医疗机构真实历史数据，开展跨学科临床论证，征求跨部门和医疗机构意见建议，于2024年7月出台《按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）》和《按病种分值（DIP）付费病种库（2.0 版）》（以下简称“DRG/DIP 2.0”）。

本文对DRG/DIP 2.0的重要变化进行梳理，并对本次调整的影响进行解读。

一、DRG/DIP 2.0的重要变化

1、精细分组方案和病种库

DRG 2.0：

DRG分组方案2.0针对13个学科、联合手术、复合手术等问题进行了重点优化与完善，使分组方案更加合理与科学。通过调研临床反馈，DRG 2.0将分组方案的基本结构调整为26个主要诊断大类（MDC），将核心分组（ADRG）升级至409组、细分组（DRGs）升级至634组，在增加外科手术组和非手术组数量的同时，减少内科组数量。

DRG 2.0引入大数据人工智能遗传的新型算法，使用多专业联合论证模式，并根据麻醉风险分级进行调整，提高并发症合并症（CC）、严重并发症合并症（MCC）分组的精准度与临床操作的契合度。

表格1：DRG 2.0与DRG 1.1分组方案的变化

DIP 2.0：

DIP 2.0扩大数据覆盖范围，收集91个城市近1.5万家医疗机构的近5,000万例历史医保结算清单/病案首页，对病种目录结构进行优化，使病种库与医疗技术同步更新。

2、允许各地对DRG细分组和DIP病种进行调整

为了使DRG/DIP的分组更贴近一线诊疗情况，DRG/DIP 2.0对分组进行优化的同时，也将DRG细分组（DRGs）和DIP病种的调整权下放至各地的医保部门。在确保DRG核心分组（ADRG）和DIP病种库分组规则在全国层面保持一致的基础上，各地可以结合实际临床情况，对本地的DRG细分组（DRGs）和DIP病种进行适当的调整。

3、提高分组之外的特例单议机制占比

为鼓励医疗机构接收因住院时间长、医疗费用高、新药耗材新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，本次2.0调整将医疗机构可申报的特例单议数量提升至DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的0.5%，由专家团评审后支付。

二、下一步行动

DRG/DIP支付方案自执行以来，通过降低患者次均医疗费用，缩短住院时间，有效地提高了患者就医的可及性。DRG/DIP 2.0的出台将会进一步促进医保、医疗、医药的协同发展，在提高医学诊疗水平的同时，降低医疗成本，解决患者就医难的问题。

1、建立沟通反馈机制，采纳新型方案

DRG/DIP 2.0在应用执行层面，通过授权地方对细分组/病种进行调整，以及鼓励对特例单议开展评估，必要时将其纳入诊疗路径的方式，促进医保和医疗的沟通，使政策可以更加贴合临床实践。

近期各地方医保部门通过成立跨学科的专家评审团，积极与当地医疗机构开展信息交流，收集临床与运营管理上的创新意见，陆续推出了DRG/DIP 2.0的落地方案。以山东省和四川省为例，医保部门结合国家DRG/DIP 2.0版本的指导，在分组、权重、特例单议等方面建立了适用于当地的2.0落地方案。

信息来源：山东省医疗保障局、四川省医疗保障局、安永分析

本次更新鼓励各地部门定期根据医疗机构的临床反馈，在充分考虑地方差异、医疗机构差异与患者临床表现差异的前提下，在支付的权重、费率和方式上进行适当的调整，同时加强对特例单议的评审，将有一定数据量的新型方案纳入诊疗路径中，减轻患者和医疗机构就诊疗结算问题的后顾之忧。

2、鼓励创新诊疗方案，保障医疗可及性

本次2.0对特例单议比例的上调为医疗机构和患者带来以下利好。

同时，特例单议也解决了DRG/DIP 1.0阶段创新诊疗方案结算难的相关问题。

3、开拓新型运营管理模式，降本增效

自DRG/DIP实施以来，医疗机构不仅在临床方面努力创新，同时也在运营管理方面不断拓展新思路。部分地区的医疗机构联手开展DRG联动采购，通过汇总多家大型医疗机构的临床使用需求量，参考付费标准以及市场价格水平等因素，制定不同的价格谈判降幅，有效地降低了高价值耗材的价格。这一举措不仅降低了医院的成本，增加了医院的净收入，使得医院可以将净收入投入到其他运营项目中，并且帮助减少了患者诊疗中的个人支付金额。

三、结语

本次国家医保局发布的DRG/DIP 2.0版在历史版本的基础上做出一系列重要改变，主要包括对病组和病种库的精细化升级，向地方下放分组调整的权利，以及将特例单议的比例提高。DRG/DIP 2.0的更新使得支付办法更加贴近临床实践，推动各部门建立临床沟通反馈机制，鼓励医疗机构使用创新诊疗方案，并且开拓新型运营管理模式，保障患者的临床质量以及诊疗可及性。

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